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retinopatia diabética

É a principal causa de cegueira em pacientes entre 20 e 74 anos. Ambos os tipos de diabetes, tipo I - juvenil e tipo II - que aparece no adulto, podem desenvolver retinopatia diabética.
A retinopatia diabética é resultado dos efeitos do diabetes nos vasos sangüíneos da retina, um tecido que reveste o fundo do olho. A retina é uma camada de prolongamento dos nervos, onde estão as células receptoras responsáveis por perceber a luz e ajudar a enviar as imagens ao cérebro. O dano aos vasos sangüíneos da retina pode ter como resultado vazamento de fluído ou sangue e crescimento anormal dos vasos sanguíneos que poderão causar fibrose e desorganizar a retina. Isto pode distorcer as imagens ou tornar as imagens que a retina envia ao cérebro borradas. No princípio da doença, pode-se não notar nenhuma mudança na visão. Com o passar do tempo, a retinopatia diabética pode piorar a visão e até levar a perda total dela. Normalmente afeta ambos os olhos.

Fatores de Risco

Estudos mostram que quando há controle dos níveis de açúcar no sangue (glicemia), há redução na velocidade de progressão da retinopatia. Diabéticos que mantém os níveis glicêmicos perto do normal tiveram muito menos problemas nos rins e doença nervos. Este controle também reduz a necessidade de aplicações de laser para salvar a visão.

Duração do diabetes: fator mais importante. Depois de 10 anos de doença, a incidência da retinopatia diabética é de 50%, depois de 30 anos, é de 90%.

Controle metabólico: a manutenção de uma normoglicemia (açúcar controlado nos sangue) não vai prevenir o aparecimento da doença, mas pode retardá-la por alguns anos.

Controle metabólico: a manutenção de uma normoglicemia (açúcar controlado nos sangue) não vai prevenir o aparecimento da doença, mas pode retardá-la por alguns anos.

Fatores diversos podem alterar o prognóstico: gravidez, anemia, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, doença renal.

Estágios Evolutivos da Retinopatia Diabética
Há dois estágios principais da retinopatia diabética:
     1. Retinopatia diabética não proliferativa;
     2. Retinopatia diabética proliferativa.

Na retinopatia diabética não proliferativa o paciente pode ter a visão normal. Os vasos sangüíneos danificados deixam vazar líquido. Gordura e proteína podem vazar e se depositar em placas na retina, conhecidas como exsudatos. Os vasos sangüíneos da retina podem sangrar e resultar nas hemorragias intra-retinianas.

Se qualquer dos líquidos vazados acumular na região central da retina (chamada mácula) a visão será afetada. Esta condição é chamada Edema Macular e pode ocorrer tanto no estágio não proliferativo quanto no proliferativo. Se no estágio não proliferativo, não houver edema macular associado, o paciente não possui queixas relacionadas à dificuldade visual.

Na retinopatia diabética proliferativa há o crescimento de vasos sangüíneos anormais (neovascularização). Estes podem crescer em direção ao conteúdo gelatinoso do olho, o vítreo, causando tração vítreo-retiniana e conseqüentemente Descolamento de Retina o qual pode levar à perda visual severa. Os vasos proliferativos freqüentemente se rompem, causando hemorragia vítrea que pode diminuir significativamente a visão. Tecido fibroso pode crescer sobre os novos vasos sangüíneos e distorcer a visão.

Como diagnosticar a Retinopatia Diabética?

O controle rigoroso dos níveis de açúcar no sangue retarda o desenvolvimento e a progressão da retinopatia diabética. O melhor tratamento é a prevenção. Exames periódicos da retina através da dilatação da pupila e avaliação do fundo de olho, efetuados por um oftalmologista especialista em retina (retinólogo) são necessários. Por ser uma doença lenta e progressiva, a retinopatia grave pode existir mesmo sem sinais perceptíveis (sintomas). Portanto, o diabético tipo I (juvenil) deve fazer seu primeiro exame oftalmológico com retinólogo nos primeiros cinco anos da data do diagnóstico. O diabético tipo II (adulto) deve fazer este exame tão logo descubra o diagnóstico de diabetes. Recomenda-se que mulheres grávidas com diabetes marquem uma consulta no primeiro trimestre porque a retinopatia pode progredir rapidamente durante a gravidez.
As visitas periódicas ao retinólogo são essenciais a qualquer paciente diabético para que se atinja um nível adequado de controle da doença e retarde ao máximo o risco de perda visual nestes pacientes.
Se houver comprovação da presença de retinopatia diabética, o retinólogo pode decidir tirar fotografias a cores da retina (retinografia) para seguimento da evolução da doença ou pode recorrer a outros dois exames especiais chamados angiografia com fluoresceína (é injetado um corante na veia do braço e este atinge os vasos da retina e são tiradas fotos do fundo de olho para detectar onde está o vazamento causado pelos vasos anormais na retina) e Tomografia de Coerência Óptica (OCT- avalia as diversas camadas da retina sendo muito útil para diagnóstico e acompanhamento da resolução de edema da região central da retina) para auxiliar na classificação do estágio da doença e determinar o tratamento.
As visitas periódicas ao retinólogo são essenciais a qualquer paciente diabético para que se atinja um nível adequado de controle da doença e retarde ao máximo o risco de perda visual nestes pacientes.
Se houver comprovação da presença de retinopatia diabética, o retinólogo pode decidir tirar fotografias a cores da retina (retinografia) para seguimento da evolução da doença ou pode recorrer a outros dois exames especiais chamados angiografia com fluoresceína (é injetado um corante na veia do braço e este atinge os vasos da retina e são tiradas fotos do fundo de olho para detectar onde está o vazamento causado pelos vasos anormais na retina) e Tomografia de Coerência Óptica (OCT- avalia as diversas camadas da retina sendo muito útil para diagnóstico e acompanhamento da resolução de edema da região central da retina) para auxiliar na classificação do estágio da doença e determinar o tratamento.

Tratamento da Retinopatia Diabética Não Proliferativa

Durante o estágio não proliferativo da retinopatia diabética, não há necessidade de nenhum tratamento, a menos que haja edema macular. Para prevenir a progressão da retinopatia diabética, as pessoas com diabetes devem controlar rigidamente os níveis do açúcar no sangue (glicemia), a pressão arterial e o colesterol.

Tratamento do Edema Macular Diabético com Laser

O Edema Macular pode ser tratado com aplicações de laser. Este procedimento é chamado tratamento de "laser focal" ou “grid macular” dependendo da extensão do edema na área central. O laser queima as áreas de vazamento na retina e,pequenas aplicações são realizadas, em toda a área que cerca a mácula. Estas queimaduras reduzem a velocidade do vazamento de líquido e reduzem a quantia de líquido na retina central. A aplicação de laser normalmente é feita em uma sessão. Um novo tratamento mais adiante pode ser necessário.
Tratamento de laser focal estabiliza a visão e reduz o risco de perda de visão em 50 por cento. Em um determinado número de casos, se a visão estiver perdida, esta poderá ser melhorada.

Tratamento do Edema Macular Diabético com Medicações.

Injeções intravítreas
Injeções de medicações no gel vítreo são cada vez mais importantes para pacientes com doenças retinianas. Muitas dessas medicações inibem o Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF). Esta é uma substância que estimula o crescimento e vazamento de vasos sanguíneos anormais (neovasos) e portanto tem importante papel na formação da retinopatia diabética.
Estas injeções são realizadas na clínica e o paciente é liberado no mesmo dia, sem ter necessidade de repouso. Colírios anestésicos e antissépticos são utilizados para minimizar o desconforto e risco de infecção. Em muitos casos, múltiplas injeções são necessárias para se atingir o efeito desejado.

Pegaptanib (Macugen): foi a primeira medicação anti-VEGF que se tornou disponível no mercado tendo sido aprovada pelo FDA em dezembro de 2004. O macugen pode ser aplicado a cada 6 semanas.

Bevacizumab (Avastin): medicação anti-VEGF aprovada pelo FDA para uso intravenoso no tratamento de câncer metastático de cólon intestinal. O Avastin usado como injeções intravítreas para tratamento de doenças vasculares retinianas, como retinopatia diabética e edema macular, não é aprovado pelo FDA, porém é utilizado em larga escala por retinólogos do mundo todo devido à sua comprovada eficácia e disponibilidade. O Avastin pode ser aplicado a cada 4 semanas.

Ranibizumab (Lucentis): é o mais recente anti-VEGF aprovado pelo FDA para tratamento ocular. Em 2 estudos clínicos recentes, a maioria dos pacientes que receberam este tratamento mantiveram preservada sua visão. Aproximadamente um terço dos pacientes melhoram a visão. O lucentis pode ser aplicado a cada 4 semanas.

Triamcinolona: Outra medicação de uso intravítreo que possui efeito antiinflamatório potente e diminui o edema retiniano macular secundário à retinopatia diabética é a Triamcinolona. Esta tem a vantagem de maior duração do efeito intraocular, podendo ter efeito por 3 meses.

Tratamento da Retinopatia Diabética Proliferativa

A retinopatia proliferativa é tratada com aplicações de laser através da panfotocoagulação, ou seja, aplicação de laser em toda a periferia (lateral) da retina. Isto faz com que os vasos sangüíneos anormais e as áreas da retina que possuam falta de oxigenação adequadas devido à retinopatia sejam queimados melhorando a circulação sanguínea da retina e a distribuição de oxigênio às células da retina, inibindo a progressão da doença. Normalmente são exigidas duas ou mais sessões para completar o tratamento. Embora ocorra alguma perda de visão lateral, o tratamento a laser pode preservar a visão central restante. A panfotocoagulação pode reduzir sua visão de cores e visão noturna ligeiramente. Em outras palavras, os riscos da panfotocoagulação são mínimos perto dos benefícios que se pode atingir com o tratamento.

A panfotocoagulação a laser deve ser aplicada antes que os vasos sangüíneos anormais e frágeis comecem a sangrar. Por isso é importante fazer exame de fundo do olho regularmente. Até mesmo se o sangramento começou, o tratamento a laser ainda pode ser possível, dependendo da intensidade da hemorragia.

Se a hemorragia for severa, a perda visual pode ser súbita e há derramamento de sangue para o gel vítreo (gelatina que compõe a cavidade ocular). Neste caso, quando não ocorre absorção espontânea da hemorragia em poucos dias, pode ser necessário um procedimento cirúrgico chamado Vitrectomia. Durante uma vitrectomia, o gel vítreo impregnado com sangue é removido e o tratamento adequado com panfotocoagulação é realizado durante o ato cirúrgico.
Ambos os tratamentos, panfotocoagulação e vitrectomia, são muito efetivos para reduzirem a perda visual. Pessoas com retinopatia proliferativa têm menos que cinco por cento de chance de perder a visão dentro de cinco anos quando se submetem a tratamento oportuno e apropriado. Embora ambos os tratamentos tenham alto índice de sucesso, eles não curam a retinopatia diabética.
Uma vez que se tenha retinopatia proliferativa, há o risco de nova hemorragia. Pode ser preciso mais de um tratamento para proteger a visão.

O que acontece durante tratamento de laser?

O tratamento a laser é executado no consultório. Antes da aplicação, o olho será dilatado aplicando colírios. A córnea será anestesiada para a colocação de uma lente especial de laser. Durante o procedimento, você pode ver flashes de luz, os quais poderão gerar uma sensação de desconforto.
Você precisará de alguém para retornar a sua casa depois da aplicação porque sua pupila permanecerá dilatada durante algumas horas e deverá usar óculos de sol.
O resto do dia, sua visão ficará um pouco borrada. Se ocorrer dor, geralmente é de baixa intensidade e suportável pela maioria dos pacientes. Medicamento analgésico pode ser administrado 30 minutos antes do procedimento. Em pacientes mais sensíveis a parte posterior do olho também pode ser anestesiada.

O que acontece se não tratar adequadamente a Retinopatia Diabética?

O não tratamento ou tratamento inadequado da Retinopatia Diabética evolui para complicações oculares levando a perda visual importante.
Além do edema de mácula, o paciente com doença na retina causada pelo diabetes pode desenvolver glaucoma neovascular e descolamento tracional de retina.
O Glaucoma Neovascular ocorre por aumento da pressão intraocular secundária à presença de vasos anormais (neovasos). É um glaucoma resistente ao tratamento e muitas vezes é necessário cirurgia para tratamento.

Quando é necessário cirurgia de Vitrectomia?

Uma vitrectomia pode ser necessária para restabelecer sua visão quando:
     1) Há sangramento no gel vítreo que não absorveu espontaneamente durante determinado período de tempo, como foi discutido acima;
     2) Há Descolamento de Retina, gerado pela tração da fibrose e vasos anormais na retina e esta ameaça ou atinge a mácula (região central de visão).
     3) Há Edema Macular Crônico resistente ao tratamento convencional (laser ou medicação).
Se você precisar de vitrectomia em ambos os olhos, eles são operados separadamente com algumas semanas de intervalo. Uma vitrectomia pode ser executada sob anestesia local ou geral.

Pesquisas em andamento

Nos EUA o National Eye Institute está administrando e apoiando pesquisas que busquem melhores métodos para descobrir, tratar e prevenir a perda de visão em diabéticos.
Os pesquisadores estão estudando drogas que podem impedir a retina de enviar sinais para o "corpo" criar a neovascularização retiniana. Algum dia estas drogas poderão ajudar as pessoas a controlar o retinopatia diabética e reduzir a necessidade do laser.

Lembre-se:

Não espere por sinais e sintomas!!! Esteja seguro e faça pelo menos uma vez ao ano um exame de fundo do olho.
A retinopatia diabética proliferativa pode se desenvolver sem sintomas e, em estado avançado, você corre alto risco de perda de visão.
Você pode desenvolver retinopatia diabética proliferativa e edema macular e ainda assim enxergar bem. Porém, corre alto risco de perda de visão.
Seu retinólogo pode dizer se você tem edema macular em qualquer fase da retinopatia diabética.
Se você tem sintomas e estes forem descobertos precocemente e tratados oportunamente, poderá prevenir a perda de visão.
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